各镇（区）人民政府，县各有关部门：

《响水县关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的试行办法》已经研究同意，现印发给你们，希结合实际认真贯彻执行。

                                响水县人民政府办公室

     2012年10月30日

响水县关于将部分康复项目

纳入基本医疗保障范围的试行办法

为更好保障参保（合）人员的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障厅、卫生厅、财政厅、民政厅、省残联等五部门《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》（苏人社发{2010}479号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、适用对象和康复项目

（一）适用对象：已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），需医疗康复的参保（合）人员，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。

（二）康复项目：符合规定的部分医疗康复项目（附件1），0-6岁残疾儿童抢救性康复(附件2)，肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（附件3）。

二、康复治疗机构

（一）为参保（合）人员提供医疗服务并与医保或新农合经办机构签订服务协议的定点医疗机构。定点康复机构的认定按盐残发[2012]21号《关于印发＜盐城市定点康复机构认定暂行办法＞的通知》文件执行。

（二）由响水县人社、卫生、残联共同确定的0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配定点康复机构。

三、康复治疗流程

（一）县内定点医疗机构的医疗康复（附件1）按医保或新农合的相关规定执行。

（二）0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配按以下办法执行：

1、参保（合）人员持身份证或户口本、医保或新农合医疗证卡及县级以上医院出具的诊断证明，至县残联提出申请，经县残联审核后填写《残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《辅助器具适配登记审批表》，转介至县内的定点康复机构；

2、县内定点康复机构对转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供残疾儿童抢救性康复或辅助器具适配预算，并经县医保或新农合经办机构审核备案后，方可在定点康复机构接受康复训练或适配辅助器具。

（三）上述康复治疗的参保（合）人员，执行定点医疗（康复）机构的工作流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行我县医保或新农合政策。

（四）如本县不具有相应康复技术的项目，经本人或监护人申请，定点康复机构出具《残疾儿童抢救性康复转诊单》，由医保或新农合经办机构审核备案后，可去县外定点机构康复。

（五）定点医疗（康复）机构应为参保（合）患者提供优良医疗（康复）服务，不得拒收符合规定的参保（合）患者，对就医康复患者进行身份识别，防范冒名就医、康复等欺诈行为发生。同时，加强管理，完善基础台账资料，对康复效果进行总结评价，有康复档案。

四、支付标准与费用结算

（一）支付标准：纳入医疗保障基本支付范围的医疗康复项目由医保（新农合）按规定报销比例报销；0-6岁残疾儿童抢救性康复项目由医保（新农合）按规定标准报销（康复时间九个月以上的按最高限额报销）；纳入医疗保障基金支付范围的医疗门诊康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性门诊康复项目由医保（新农合）按特殊门诊比例予以补偿。0-6岁残疾儿童抢救性康复项目不得超过最高支付限额（支付限额见附件2）。

纳入响水县0-6岁贫困家庭抢救性康复项目的残疾儿童，按以上规定报销后，凭医保或新农合报销后的单据，由民政局、县残联实施医疗、康复救助。

假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配按照医保50%，新农合30%的比例报销（支付限额见附件3）。

（二）个人费用的结算：康复治疗的参保（合）人员在医保或新农合联网的医疗(康复)机构持卡就诊实行即时结报。定点医疗（康复）机构要提供相应的结算清单，结算清单须经本人或家长签字。医疗(康复)费用应由个人负担的部分，由个人直接支付给定点医疗（康复）机构。根据盐城市人力资源和社会保障局（盐人社〔2011〕115号）《关于确定我市城镇医疗保险康复项目个人自付比例的通知》精神：附件1所列项目的费用，个人先自付15%，再按基本医疗保险规定支付，执行附件1规定的限度；附件2所列项目的费用，个人自付15%，其余费用在附件2规定的最高支付限额内支付。

（三）定点医疗（康复）机构费用的结算：康复治疗的参保（合）人员发生的医疗（康复）费用由医保或新农合基金支付的部分，纳入医保或新农合的基金结付，按季结报。

暂时未能实现即时结报的跨地区定点康复机构，康复费用由个人先行垫付，凭正规发票原件及相关资料至县医保或新农合经办机构按规定报销。

五、组织落实

各镇（区）要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保（合）率，实行应保尽保，将城市所有残疾人分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围。人力资源和社会保障局、卫生局要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保（合）登记、费用结算提供便捷服务；财政局对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资金；民政局要对符合医疗救助条件的残疾人，在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险补偿的基础上，按照规定给予医疗救助，并做好城乡医疗救助与城镇居民保险及新农合制度的衔接工作；残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保办法顺利实施。

本办法从2012年10月1日执行，由县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残联按职责分工负责解释。

附件1.纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目

附件2.纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目

附件3.纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具

附件4.残疾儿童抢救性康复等级审批表

附件5.辅助器具适配登记审批表

附件6.残疾儿童抢救性康复转诊单