第一章 总则
第一条 为建立健全适应经济社会发展的医疗保险制度，切实保障职工基本医疗需求，促进经济社会和谐发展，根据相关法律、法规和政策规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保险建立以基本医疗保险为基础，大额补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条 职工医疗保险水平坚持与当地经济社会发展水平相适应；医疗保险基金筹集坚持用人单位、个人和财政合理分担；医疗保险基金运营坚持以收定支，实现基金收支基本平衡；医疗保险待遇补偿坚持公平和效率相结合,权利和义务相对应。
第二章 参保范围与对象
第四条 本县行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等（以下简称用人单位），应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。
用人单位的在职职工、个体工商户雇工和符合国家、省、市、县文件规定的退休人员（以下简称参保人员），应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。灵活就业等人员可以参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。
省属和外地驻响单位按照属地管理原则参加本县职工基本医疗保险。
第五条 在本县办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以参加职工基本医疗保险。
第六条 经县以上人民政府认定，且无力按照统帐结合模式参加职工基本医疗保险的困难企业，可以先参加住院基本医疗保险，生产经营恢复正常后，转入统帐结合的基本医疗保险。
第七条 参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应参加大额补充医疗保险。
第八条 符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家公务员，经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位工作人员和退休人员，财政全额拨款的事业单位工作人员和退休人员纳入公务员医疗补助实施范围。其他事业单位也可以参加公务员医疗补助。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数10%缴纳。
第十条 职工工资总额以国家统计局规定的统计口径（含各种津贴工资、补助工资及奖金）为准。职工工资总额无法确定的，按当地上年在岗职工平均工资确定。新录用人员按起薪当月工资收入换算成全年工资收入确定缴费基数。职工基本医疗保险缴费基数的上下限由人力资源和社会保障行政部门确定并公布。
第十一条 住院基本医疗保险缴费基数按照当地上年在岗职工平均工资的60%确定，缴费比例为4.5%，可以采取企业自筹、个人缴费、主管部门调剂和财政补助等办法筹集。
第十二条 大额补充医疗保险基金由用人单位缴纳、基本医疗保险个人医疗帐户划转、统筹基金提取三部分组成。分别为用人单位为参保人员每人每月缴纳6元（个人参保的由个人缴纳），参保人员从个人医疗帐户中每人每月划转6元（参加住院基本医疗保险的由用人单位缴纳），从医疗保险统筹基金中提取10%。大额补充医疗保险基金实行独立核算，专项管理。
第十三条 公务员医疗补助基金由用人单位按照工作
人员上年度工资总额的3%缴纳。
第十四条 用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政拨款的事业单位、社会团体列入财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道列支；企业在税前列支。参保人员缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。
第十五条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险、大额补充医疗保险和公务员医疗补助费用，按月由地税部门征收。灵活就业等人员按规定时间到指定地点缴纳下年度的医疗保险费。
第十六条 用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳职工医疗保险费。用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。医疗保险经办机构免费为用人单位、参保人员个人提供缴费情况及个人医疗帐户查询服务。
第十七条 职工医疗保险费不得减免。用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第十八条 用人单位或个人未按规定缴纳医疗保险费的，从次月起暂停享受医疗保险待遇，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。续保时，应缴未缴期间的医疗保险费由用人单位或个人按规定标准补缴。
第十九条 参保单位发生分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费，依法破产的企业在清算财产时，应在资产变现中优先向医疗保险经办机构一次性清偿历年欠缴的基本医疗保险费，并缴足在职职工当年和一次性缴纳退休人员今后10年的基本医疗保险费。
第二十条 参保人员因退休、调动、死亡或与单位解除、终止劳动合同等情况，须及时凭有关证明到医疗保险经办机构办理医疗保险关系变更或终止等手续。
第四章 缴费年限
第二十一条 退休时最低缴费年限男满25年、女满20年，实际缴费年限满10年。
第二十二条 参保人员连续参加基本医疗保险，退休时最低缴费年限男不满25年、女不满20年，实际缴费年限不满10年的，都应予补足；未参加或中断参保的，应予补缴1997年以来的医疗保险费续接缴费年限，补缴后仍不足最低缴费年限或实际缴费年限的，都应予补足。
1997年以来未参保或中断参保的，最低缴费年限或实际缴费年限不足的，按办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资和缴费比例以及需要补缴的年限予以补足。
第二十三条 因病或非因工负伤，经市级以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力按月领取生活费的人员，应按规定缴费基数和比例继续缴纳医疗保险费用，待男年满50周岁、女年满45周岁时，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第二十四条 城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间相挂钩：连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，医疗费用限额为5万元；满2年以上的，享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。
第二十五条 用人单位和参保人员中断或未足额缴费，超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策，缴费年限合并计算。
第二十六条 参保人员工作流动时，医疗保险个人医疗帐户余额实行清算转移，实际缴费年限接续计算。
第二十七条 参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，应补缴其参加城镇居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额，其城镇居民基本医疗保险缴费年限，合并计入职工基本医疗保险缴费年限。
第五章 医疗保险待遇
第一节 基本医疗保险
第二十八条 职工基本医疗保险建立参保人员个人医疗帐户，个人医疗帐户基金主要用于参保人员的门诊医疗费用。
个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例：40周岁及其以下者，按本人缴费工资3.5%划入；40周岁以上者，按本人缴费工资的4.5%划入；退休人员按本人上年度退休金的5.5%划入。
第二十九条 个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。
第三十条 用人单位和个人参保缴纳的基本医疗保险费除划入个人医疗帐户以外的部分，建立医疗保险统筹基金。医疗保险统筹基金与个人医疗帐户基金分开运作、分别管理。
第三十一条 医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用。
（一）参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。
（二）起付标准以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的， 起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；1万元以上至5万元的部分，报销比例为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销。
第三十二条 住院基本医疗保险是职工基本医疗保险的一种过渡形式，仅缴纳医疗保险统筹部分费用，不划入个人医疗帐户，享受职工基本医疗保险住院补偿待遇。
第二节 大额补充医疗保险
第三十三条 大额补充医疗保险的支付范围主要包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的大病、慢性病患者的门诊医疗费用，住院医疗费用超过50000元的部分，以及符合报销范围的特殊诊疗费用和特殊材料费用。
第三十四条 患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍
性贫血、精神病、脑血管意外（出血）恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森等特殊病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压（II、III）期、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病等慢性病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，起付线为市级以上（含市级）600元，县内300元，超出部分按比例进入大额补充医疗保险报销。其中，在三级定点医院就诊，补充医疗保险基金报销60%，个人负担40%；在二级定点医院就诊的，报销70%，个人负担30%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销80%，个人负担20%。同时，对慢性病、特殊病患者的门诊医疗费用，实行限额报销。慢性病在职人员全年不超过1500元，退休人员全年不超过1800元，特殊病在职人员全年不超过2400元，退休人员全年不超过3000元。
患慢性肾功能衰竭的参保人员进行血液透析（含腹膜透析）治疗的费用，40000元（含40000元）以内按实报销，超过40000元的部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
第三十五条 住院医疗费用在50000元以上的部分，进入大额补充医疗保险报销，职工报销由医疗保险、职工个人按8：2比例承担、参加公务员医疗补助的人员按照公务员医疗补助标准执行。
第三十六条 参保人员安装人工器官（人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等）等特殊医用材料费用，参照《盐城市基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》进行报销。
第三节 公务员医疗补助
第三十七条 参加公务员医疗补助并正常缴费的单位，其基金主要用于补助参加公务员医疗补助人员的超出基本医疗保险统筹金最高支付限额部分，以及工伤、生育医疗费等支出。
第三十八条 参加公务员医疗补助的人员，年度内发生符合职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用，其中符合大额补充医疗保险报销范围的，先进入大额补充医疗保险报销，超出基本医疗保险统筹金最高支付限额部分，在职的补助超出部分的80%，退休的补助90%。
参加公务员医疗补助的人员，发生医疗保险中需单位承担的特殊医疗费用中，应由医保经办机构及用人单位承担的医疗费用，补助标准为所发生的医疗费用的确70%。（其中因抢救或手术需要，使用超出《江苏省基本医疗保险药品目录》外的药品费用，不含抢救和手术结束后使用的用药范围外的药品费用。
第三十九条 参加公务员医疗补助的人员因工负伤，符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录和服务设施范围的费用，在公务员医疗补助基金中列支。工伤认定及医疗期依照国家和省、县有关规定执行。
第四十条 参加公务员医疗补助的人员生育实行定点住院。生育费用按照定额标准结算：顺产费用为2000元；剖腹产费用为3800元。
第六章 医疗服务管理
第四十一条 职工医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。
定点医疗机构是指经县人力资源和社会保障行政部门审查确认，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为
本地医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
定点零售药店是指经县人力资源和社会保障行政部门审查确认，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本地医疗保险参保人员提供基本医疗保险药品销售服务的零售药店。
建立定点医疗机构和定点零售药店准入、约束、退出的管理机制。对定点医疗机构和定点零售药店实施信用等级评定，服务质量实行日常稽查和年度考核。
第四十二条 县人力资源和社会保障行政部门根据国家、省医疗保险相关政策制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围和支付标准。
第四十三条 参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，实行划卡结算。
第四十四条 参保人员因病情需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单和本人单位或住所地社区卫生服务机构出具的住院介绍信，由本人或亲属持患者医疗保险证历和医疗保险卡到定点医院的医疗保险办公室审核登记后，办理住院手续。
第四十五条 疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。县外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。
转外诊治的医疗费用，个人先支付5%，然后再按医疗保险相关政策报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用，加付一定比例后，按医疗保险相关政策报销。出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
长期驻外工作或异地安置的退休人员患病就医按异地就医管理办法执行。
第四十六条 参保人员因急诊不能到定点医疗机构就医，可就近选择医疗机构。急诊、异地就医等用现金结算的医疗费用，凭病历资料、费用清单、有效发票等到医疗保险经办机构结报。
第四十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的费用结算在总量控制的基础上，分别采取综合定额付费等结算办法。
第七章 监督与责任
第四十八条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用和提取其他费用。社会保障监督委员会对医疗保险基金运营情况实施监督。
第四十九条 医疗保险经办机构应建立、健全基金预决算制度、财务制度和审计制度，在确保基金运行安全的基础上实现保值增值。经办机构的人员经费和工作经费纳入财政预算。
第五十条 人力资源和社会保障行政部门负责医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理等工作。医疗保险经办机构承办具体业务工作。
财政、审计、地税、卫生等部门按照各自职责，协同做好医疗保险管理服务工作。
第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店应认真贯彻执行医疗保险的各项政策、规定和制度，坚持因病施治、合理用药的原则，向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务。
第五十二条 用人单位应积极宣传国家、省、县医疗保险相关政策，及时做好医疗保险登记、申报和异地安置人员医疗费用报销等相关工作。
第五十三条 发挥社会监督作用，任何单位和个人均可检举定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、参保人员和经办机构工作人员的违法、违规行为。人力资源和社会保障行政部门按规定对举报人给予奖励。
第五十四条 定点医疗机构和定点零售药店发生违反响水县医疗保险政策的违规行为，由人力资源和社会保障行
政部门按规定处理。
第五十五条 用人单位违反医疗保险有关规定，骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门按国务院颁布的《劳动保障监察条例》处理。
第五十六条 参保人员将医疗保险卡转借他人就医、购药，伪造病历和医疗费用票据等资料，骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障部门追回违规费用，暂停其医疗保险待遇，情节严重、触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人的刑事责任。
第五十七条 医疗保险经办机构工作人员因工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的，由相关行政部门给予行政处分，情节严重、触犯刑律的，依法追究有关责任人的刑事责任。
第八章 附则
第五十八条 自本办法施行之日起，医疗保险基金的筹集、医疗保险待遇、医疗服务管理等具体标准可按本办法执行。
第五十九条 本办法自颁布之日起施行。本办法施行前响水县人民政府及其有关部门颁布的基本医疗保险相关政策文件与本办法不一致的，以本办法为准。县人力资源和社会保障局等部门依据本办法制定相关配套文件。