各相关失能等级评估机构：

为进一步做好长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估工作，规范长护险失能评估程序，根据《盐城市医疗保障局 盐城市民政局关于印发<盐城市长期护理保险失能等级评估管理办法>的通知》（盐医保发〔2024〕51号）相关规定，结合我县实际，现就开展长期护理保险失能等级评估机构遴选工作相关事项通知如下：

一、申请条件

失能等级评估机构申请成为长期护理保险失能等级定点评估机构，应具备以下条件：

（一）已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月，且近1年内(或自登记注册至申请时)无医保、人社、民政、卫健、市场监管等长期护理保险相关管理部门行政处罚(处理)记录；

（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，评估人员不少于10人，其中专职评估人员不低于50%；

（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员，配备符合本市长期护理保险信息系统(以下简称“信息系统”)联网要求的计算机管理系统，明确相应的管理和操作人员；

（四）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（五）承诺为所属专职人员参加社会保险，缴纳社会保险费；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、不予受理情形

评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）不符合申请条件的；

（二）提供虚假材料的或未按要求在规定时间内提交相关申请材料的；

（三）机构被列入失信单位名单的；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（五）法律法规规定的其他情形。

三、申请时间

2026年1月4日至2026年1月8日，逾期不再受理。

四、受理部门及地点

符合遴选条件的失能等级评估机构可自愿向响水县医疗保险基金管理中心提出申请，具体受理地址：响水县灌江东路1号政务服务中心5号楼411室，联系人：蒯大勇，联系电话：0515-86878180，15851108178。

五、申请程序及流程

（一）申请受理

符合遴选条件的失能等级评估机构向响水县医保经办机构递交《长期护理保险定点评估机构申请表》（附件1）《失能评估从业人员名册》（附件2），并提供填表说明中所列的其他相关材料。材料齐全且符合申请条件的，医保经办机构予以受理；材料不全或不符合要求的医保经办机构应一次性告知其及时补正，逾期不补正的视为撤回申请。

（二）材料审核

医保经办机构通过资料审查、信息查询等形式，对申请机构的申报材料和信息、法定代表人、主要负责人或实际控制人、评估人员的信用状况等进行评估。申请资料经审核后符合条件的纳入评估范围。

（三）评估评审

申请受理期结束后的5日内，医保经办机构组织评估小组完成实地评估，评估评审结合申请机构的机构建设、制度管理、人员管理、服务管理等开展竞争性遴选，具体评分标准详见《长期护理保险失能等级评估机构评分表》（附件3），并确定拟新增响水县长期护理保险失能等级评估机构名单。

（四）社会公示

对拟新增的响水长期护理保险失能等级评估机构名单，统一在响水县人民政府官网（网址：www.xiangshui.gov.cn）进行公示,接受公众监督，公示期5个工作日，公示有异议且查实不符合定点条件的，不予纳入长期护理保险定点协议管理范围。

六、工作要求

遵循“公平、公正、公开、择优”的原则，医保经办机构根据长护险服务需要，按照申请受理、材料审核、评估评审、社会公示和确认名单等程序流程，对申请长护险定点服务的评估机构，开展遴选评分工作，遴选结果及时向社会公开，接受社会监督。评分满分100分，80分以上视为合格，确认合格后，方可取得长护险协议服务资质。

七、其他事项

（一）本次申请纳入长期护理保险失能等级评估的机构，以申请时间为准，须保持有关资质的稳定性。凡上述“申请流程”四个环节中任一环节，与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人不一致的，视作该机构自动放弃本次长护险定点申请。

（二）申请机构应严格按照本通知要求，如实填报相关执（营）业信息与申报资料，对提供材料的真实性和完整性做出承诺，不得弄虚作假。如机构有虚构、篡改材料等不诚信行为的，视作自动放弃本次定点申请。

（三）本次长护险失能等级评估机构遴选工作接受社会监督，监督电话：0515-86876556（响水县医疗保障局待遇保障科）。

附件：1.长期护理保险定点评估机构申请表

2.失能评估从业人员名册

3.长期护理保险定点评估机构验收评估表

响水县医疗保险基金管理中心

                     2026年1月4日

附件1

长期护理保险

定点评估机构申请表

申请单位（盖章）                            

申   请  时  间                              

填表说明

一、本表填写要求字迹工整清楚，内容真实。

二、申请单位提交本申请表时，需要附加以下材料：

1．非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的正、副本原件、复印件，营利性机构提供《营业执照》的正、副本原件、复印件。

2．业务用房产权证明或租赁合同原件、复印件，及本单位所处地理位置的方位图。

3．提供单位的开户行许可证原件、复印件，评估服务能力介绍资料、评估人员基本信息介绍材料。

4．《失能评估从业人员名册》（附件2）；业务负责人、评估人员劳动合同或劳务合同、资质证书、学历证书的原件、复印件；从业人员参加社会保险证明材料。

5．内部各项管理制度。

6．申请单位《法人和其他组织信用信息概况》。（登录信用中国网（https://www.creditchina.gov.cn），查询信用信息，下载信用信息报告）。

7．法定代表人、主要负责人或实际控制人、评估人员有效身份证复印件。

8．《长期护理保险定点评估机构验收评估表》（附件3）中规定的其它相关材料。

备注：上述材料均需加盖申请单位公章。

附件2

失能评估从业人员名册

（不够填写，可另行附页）   

单位名称（盖章）：                                                             申报时间：    年  月  日

填写说明：人员类型填管理人员、评估员或评估专家；必须填写全部评估人员信息；职称或技术等级初级、中级、高级，若职称或技术等级无级别规定，可不填。